德隆：美国的医保对垒

　　俾斯麦曾经有句名言：“我们时代的大问题不是通过演讲和多数票解决的，而是通过铁与血解决的。”就是这个俾斯麦，他的独裁帝国政府在1883年建立了德国的全民医疗保险。

　　建立全民医疗保险的意义，对130年前的俾斯麦以及130年后的今天同样显而易见。一国的成功--不论用其皇帝的荣光、其领土的扩大、其边界的安全，还是其人口的福利来衡量--都离不开国民的健康。重病可能降临到任何人头上，重症患者自然无法赚到很多钱。重症得不到治疗的时间越长，最终治愈和维持的成本就越高。

　　自然，只有勤俭节约的小康之家才能靠私人储蓄负担治疗。因此，除非我们持有这样的看法：如果没有足够的储蓄，患重病就活该速死(从而减少人口盈余)，。否则就该认识到，有全民医疗保险的国家将变得更富有、更成功。这些观点让俾斯麦深信不疑，放在今天也同样成立。

　　2014年1月1日，美国将部分实施一项法案--平价医疗法(AffordableCareAct，简称ACA)。该法案不建立全民医疗保险，但据美国国会预算办公室测算，ACA法案将会让美国没有健康保险的人数下降近一半。

　　2009年，美国总统奥巴马本可以提出一项如俾斯麦全民医疗保险般全面覆盖的计划。这一计划或能让无保险的美国人获得与国会议员同等水平的医疗康保险，并将鼓励他们以可承受的负担得到这一福利；也有可能直接把现有覆盖65岁以上人口的医疗保险制度推广到全体美国人。

　　但事实并非如此。奥巴马在背后大力推进了复杂的ACA法案。我在2009年得到的解释是，ACA法案的核心与前马萨诸塞州州长罗姆尼所提议、并于2006年写入州法律的内容别无二致：“奥巴马医保”只不过是在“罗姆尼医保”的外面刷了层新漆罢了。

　　当时罗姆尼是共和党推定的2012年总统选举候选人，因此共和党应该无法投票反对本方候选人在州长任上签署的立法中的内容。按常理推测，美国国会将以稳健的两党多数通过ACA法案，奥巴马将证明他可以克服华盛顿的党派藩篱。

　　结果我们都知道了。在众议院，没有一个共和党投票赞成平价医疗法案。一位共和党参议员--缅因州的斯诺威在委员会中投票赞成，但随后反悔，威胁要以冗长演说扼杀这一法案，并投票反对它的最后通过。

　　至于罗姆尼，他拒绝承认他的法案和ACA法案之间有任何关系。

　　但如今，2014年1月1日日益临近，平价医疗法案也即将实施，但可能并非美国各地。在南方和其他共和党控制的地区，立法者拒绝回答选民关于如何商讨新的改变了的医疗体制的问题；他们也拒绝了用于扩大其州级医疗补助计划的专项联邦资金；他们还拒绝花费举手之劳建立可以让个人和小企业通过公司福利部门以极具竞争力的价格获得与大企业雇员同样的健康保险的“交换”。

　　在民主党控制的“蓝州”--60%的美国人口(以及70%的国民收入和80%的财富)来自这些地区--ACA法案的实施可能类似于马萨诸塞州的“罗姆尼医保”：道路是曲折的，但事实证明这是个巨大的成功，并且没人愿意废除它。但没人知道在“红州”(共和党控制的州)会发生什么，在这些州，共和党的政治基础设施牢不可破。

　　凤凰城、堪萨斯城、休斯敦和亚特兰大的医生和医院管理者在与洛杉矶、西雅图、明尼阿波利斯、芝加哥、巴尔的摩和纽约的同行交流后会怎么做？后者的州政府和政治体系正在试图推动ACA法案的成功实施。他们会比较和对比他们工作的条件吗？在2014的中期选举和2016年的总统大选中，他们的捐款和选票会投向谁？否认ACA法案好处的护士和患者会怎么做？

　　随着相互指责的开始，美国的党派口水战将会在未来几个选举周期内升温。俾斯麦知道谁错了。

　　作者为前美国助理财政部长，现为加州大学伯克利分校经济学教授、国民经济研究局副研究员